慢病数字化全周期管理：糖尿病、高血压与慢性肾病的真实世界路径慢病管理的下一阶段不是更多的"管控人群"，而是建立可计算的"个体—风险—干预—结局"闭环。本文以糖尿病、高血压和慢性肾病三大代表性慢病为对象，构建数字化全周期管理的"风险分层—干预路径—执行闭环—结局评价"四层框架，并结合 IDF、WHO 与中国指南给出可观测的指标基线与系统能力清单。